内镜技术现已成为当今消化研究中发展最快、最为活跃的领域之一，其技术更新速度之快用日新月异一词来形容亦不为过。我们的“内镜新视角”栏目旨在介绍最新的内镜技术及其临床应用。
胶囊内镜的应用虽然很好地解决了小肠疾病诊断难的问题，但在临床应用中也给患者和临床医师带来了一些问题，如何应对这些问题？
胶囊内镜自本世纪初应用于临床以来，已经成为小肠疾病的一线诊断工具，全球累计应用已经超过150万例次。欧美国家及国际学术组织已经制定了多部临床指南，我国也于2008年在《中华消化内镜杂志》上刊登了我国第一部胶囊内镜临床应用规范。这些指南对胶囊内镜的临床应用起到了极大的指导作用。
但是，在应用胶囊内镜的临床实践中，我们仍然会遇到一些指南之外的问题，仍需要我们加以思考，并采用循证医学的方法去解决。
问题一：检查不全或失败
■病例
患者女，70岁，反复黑便2个月，胃镜、肠镜检查未见异常，无糖尿病史。
患者在门诊接受胶囊内镜检查。次日分析图像，发现胶囊内镜滞留胃内8小时，未进入幽门，无小肠图像。患者要求退款，不愿意重复接受肠道准备和胶囊内镜检查。
检查失败的定义
目前胶囊内镜最主要的不足是因工作时间有限及各种因素引起的小肠检查不全或失败，即胶囊内镜在工作时间内未到达回盲瓣或者结肠，未能对整个小肠进行拍摄，这就导致部分末端小肠的病变可能会被遗漏。学术界还未对此现象作统一定义，有些称之为小肠检查不全，有些称之为检查失败。
笔者建议采用小肠胶囊内镜检查成功这一概念，定义为胶囊内镜被顺利吞服进入消化道，并在工作时间内到达结肠，对整个小肠进行完整拍摄，在系统中成功储存可用于诊断的图像（除外疾病和狭窄所致胶囊滞留）。反之称为失败，相应的比例称为成功率或者失败率。
检查失败的原因
导致胶囊内镜小肠检查失败的因素很多。一些研究表明，最主要的因素是胃通过时间超过45分钟，受检者患有糖尿病，住院患者，有腹部手术史以及肠道准备不理想等。
当然，胶囊内镜工作的有效时间也是主要影响因素之一，如果将来的胶囊内镜可持续工作20个小时或者供电足够，将可以彻底解决该问题。
提高成功率的探索
报告的胶囊内镜检查成功率差异很大，有研究显示为50%～100%。上海长海医院的一项系统评价显示，胶囊内镜检查的成功率约为83.5%。此外，各种胶囊内镜系统检查的成功率也存在差异，但尚无大样本研究对此进行比较。
很多研究者试图采用各种方法提高成功率。一些应用甲氧氯普胺、红霉素及莫沙必利等促动力药物研究的结论相互矛盾。
体位改变是一种简单的方法。右侧卧位使幽门处于低位，似乎可加快胶囊内镜通过胃。但西班牙的一项随机对照研究（93例患者）显示，右侧卧位并不能加快胶囊内镜通过胃及提高检查成功率（右侧卧位组成功率73%，对照组83%，P=0.26）。该项研究所采用的方法是患者吞服胶囊内镜后右侧卧位30分钟即站立，研究过程中一直未进行实时监视。
中国上海长海医院的一项随机对照研究却表明右侧卧位可加快胶囊内镜通过胃，胃通过时间可从对照组的58分钟缩短到32分钟（P=0.007），检查成功率也显著提高（从73.3%提高到96.7%，P=0.030）。该研究采用了实时监视手段，患者也一直保持右侧卧位直至胶囊内镜通过幽门。
希腊的一项随机对照研究表明，嚼口香糖可加快胶囊内镜通过胃和小肠，但不能显著提高检查成功率（83%对72%, P=0.19）。
香港的一项非随机对照研究表明，应用奥林巴斯胶囊内镜实时监视功能，并联合及时干预（服用泻药或促动力药物），可提高胶囊内镜检查成功率。
中国上海长海医院的一项随机对照研究表明，应用国产的智能胶囊消化道内镜系统实时调整胶囊内镜拍摄频率的功能，即在胃内调低拍摄频率，到达小肠后再调高拍摄频率。通过这种巧妙的方法可以显著延长胶囊内镜工作时间，提高检查的成功率（100%对72%，P=0.014）。
上海仁济医院一项非随机对照研究表明，实时监视结合胃镜干预的方法（即胶囊内镜在胃内停留>45分钟即采用胃镜送入），可显著提高检查成功率，甚至可提高诊断率。虽然该研究不是随机研究，但样本量较大，具有很好的临床指导意义。
实时监测可提高成功率
胶囊内镜检查成功率是临床最为关注的问题之一。目前相关研究虽较多，但临床证据强度仍然不够，如样本量较小，采用的是不同的胶囊内镜系统，采用同样的设计和方法得出了不同的结果，随机对照研究也较少等。
但也有一些共性的结论，其中实时监视就是值得推荐的好方法。在实时监视下及时采取干预措施可提高检查成功率。其他方法如服用促动力药物、假饲及改变体位仍有待进一步研究。临床实践中，可采用图1中的推荐流程。
问题二：胶囊内镜的滞留
■病例
患者男，32岁，腹痛、发热3个月，胃镜检查未见异常，肠镜检查见回肠末端黏膜溃疡，怀疑为克罗恩病。胶囊内镜检查发现小肠多发黏膜溃疡和狭窄。胶囊未到达结肠，检查1个月后胶囊内镜仍未排出体外，滞留于小肠。
双气囊小肠镜检查进一步明确了克罗恩病的诊断，但未能将胶囊内镜取出。通过药物治疗和15个月的随访，最后胶囊内镜自动排出体外。
胶囊滞留——胶囊内镜的主要并发症
总体来说，胶囊内镜是一项安全的检查技术，并发症比较少，其最主要的并发症是胶囊滞留和滞留引起的小肠梗阻或穿孔以及误吸入气管等，但后三种不良事件发生率均很低，仅见于少数个案报告。
胶囊滞留定义
关于胶囊滞留，现在已经有了国际共识的定义。2005年，国际胶囊内镜会议（ICCE）定义胶囊滞留为吞服后2周内未排出体外。
有研究显示，胶囊内镜在体内滞留时间长达2.5年后也能被安全排出体外（图2），但滞留仍是胶囊内镜检查在安全性方面要考虑的最重要问题。我们的系统评价表明，胶囊内镜滞留发生率为1.4%（184例/13142例），导致滞留的最主要原因为克罗恩病、小肠肿瘤和非类固醇类抗炎药（NSAID）相关性肠炎。
滞留的处理及预防
滞留胶囊处理方法包括外科手术、内镜取出等（图3）。
虽然以色列基文影像（GIVEN IMAGING）公司开发了探路胶囊，用于确定受试者消化道是否可通过胶囊，但目前研究显示探路胶囊仍有一定风险，尤其是在疑有小肠狭窄的患者中。
胶囊内镜最主要的并发症是胶囊滞留，而且目前还无公认的预防措施。一旦发生滞留，可采用外科手术和内镜取出的方法，如患者适合手术，在取出胶囊的同时，还可切除病变肠段。
问题三：胶囊内镜是否为首选
■病例
患者女，62岁，黑便6个月，胃镜、肠镜未见异常，胶囊内镜检查为阴性，双气囊小肠镜检查发现空肠间质瘤，后经外科手术证实。
患者投诉：为什么不先进行双气囊小肠镜检查，胶囊内镜检查的钱白花了，并且要求赔偿。
胶囊内镜、小肠镜各自特点
胶囊内镜和双气囊小肠镜几乎同时应用于临床，目前已经共存了近10年。这两种技术之所以长期共存，是因为它们各有优缺点，并具有互补性。胶囊内镜最大的优势是无痛苦，操作简便，缺点是无法活检和治疗。而双气囊小肠镜最大的优势是可以活检和治疗，缺点是有痛苦和操作复杂。在临床实践中，如何选择这两种技术是患者和医生面临的难题。
2008年一项纳入11项研究的荟萃分析表明，胶囊内镜和双气囊小肠镜的总体诊断率相当，而胶囊内镜的敏感性更高。
但在临床实践中，我们也发现，对一些表面光滑的小肠肿瘤病变，胶囊内镜的诊断能力可能不如双气囊小肠镜。也有一些研究表明，可先行胶囊内镜检查，然后根据胶囊发现病变的时间节点来指导双气囊小肠镜检查的进镜途径是可行的。
胶囊内镜应为一线检查手段
胶囊内镜检查具有无痛苦、操作简便以及全小肠检查成功率较高的优势，应将胶囊内镜作为一线检查手段。然后根据胶囊内镜检查结果再决定是否进行双气囊小肠镜检查。对于一些活动性出血患者，可首先考虑进行双气囊小肠镜检查，但这有待更多临床证据的支持。
对于上述病例，临床选择是正确的。在临床中，需要向患者交代清楚两种检查的费用及优劣势。
在胶囊内镜的临床应用中，可采用循证医学的方法解决检查失败、并发症以及是首选胶囊内镜检查还是首选双气囊小肠镜检查等问题。
